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Apr 27, 2024

Wie das Hospiz zu einem For wurde

Von Ava Kofman Im Laufe der Jahre hatte Marsha Farmer gelernt, worauf sie achten musste. Während sie durch die Nebenstraßen des ländlichen Alabama fuhr, hielt sie Ausschau nach heruntergekommenen Häusern und Wohnwagen mit Rollstuhlrampen.

Von Ava Kofman

Im Laufe der Jahre hatte Marsha Farmer gelernt, worauf sie achten musste. Während sie durch die Nebenstraßen des ländlichen Alabama fuhr, hielt sie Ausschau nach heruntergekommenen Häusern und Wohnwagen mit Rollstuhlrampen. An manchen Tagen fuhr sie mit der Ein-Wagen-Fähre über den Fluss nach Lower Peach Tree und zu anderen abgelegenen Dörfern, in denen es in einigen Häusern kein fließendes Wasser gab und unter den Dielen nackter Boden sichtbar war. Ein anderes Mal durchsuchte sie die Gebetslisten der Kirche nach den Namen von Familien mit kranken Mitgliedern.

Farmer verkaufte ein Hospiz, das streng genommen für Sterbende bestimmt ist. Um sich zu qualifizieren, müssen die Patienten einem Verzicht auf Heilbehandlungen zustimmen und von Ärzten eine Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten bescheinigen lassen. Aber bei AseraCare, einer landesweiten Kette, in der Farmer arbeitete, warb sie um neue Mitarbeiter, unabhängig davon, ob diese dem Tode nahe waren. Sie warb für Geburtstagsfeiern bei Wohnprojekten und ging von Tür zu Tür, um das Programm bei Holzfällern und Textilarbeitern bekannt zu machen. Sie schickte Kollegen zu Mitfahrgelegenheiten im „Meals on Wheels“-Van oder zu Veteranengesprächen in der Bar der American Legion. „Wir fanden heruntergekommene Orte, an denen die Menschen eher an der Armutsgrenze lebten“, erzählte sie mir. „Man sucht, wenn man so will, ungebildete Menschen, weil man ihnen etwas bieten und einen Bedarf decken kann.“

Farmer, die Rehaugen und ein lässiges Lächeln hat, trug auf ihren Verkaufswegen oft Kittel, obwohl sie keinen medizinischen Hintergrund hatte. Auf diese Weise, sagte sie, „würde ich automatisch als Hilfe gesehen werden.“ Sie versuchte, den Tod in ihrem Eröffnungsvortrag nicht zu erwähnen, oder sogar das Hospiz, wenn sie es vermeiden konnte. Stattdessen beschrieb sie eine erstaunliche staatliche Sozialleistung, die Medikamente, Pflegebesuche, Nahrungsergänzungsmittel und eine leichte Haushaltsführung anbot – alles kostenlos. „Warum probieren Sie uns nicht einfach ein paar Tage lang aus?“ Sie bat Familien, auf ihre Uhr zu schauen, wie es ihr beigebracht worden war, sie zu einer schnellen Entscheidung zu drängen.

Dieser Artikel ist eine Zusammenarbeit zwischen The New Yorker und ProPublica.

Sobald ein potenzieller Patient Interesse bekundete, beurteilte eine Krankenschwester, ob einer der Gesundheitszustände der Person zu einer tödlichen Prognose passte oder angepasst werden könnte. Der Black Belt, ein Streifen im tiefen Süden, der Teile von Alabama umfasst, weist einige der höchsten Raten an Herzerkrankungen, Diabetes und Emphysemen im Land auf. Farmer wusste, dass es auf dem Papier möglich war, chronische Symptome wie Kurzatmigkeit als Beweis für einen tödlichen Verfall zu interpretieren.

Als Farmer im Jahr 2002 ins Hospizgeschäft einstieg, fühlte es sich weniger wie ein Verkaufsauftritt als vielmehr wie eine Berufung an. Mit dreißig wurde sie „Gemeindepädagogin“ oder Vermarkterin bei Hospice South, einer regionalen Kette, die ein Büro in ihrer Heimatstadt Monroeville, Alabama, hatte. Monroeville war ein Ort, an dem sich die Nachricht herumsprach, wenn jemand ins Hospiz ging, und die Leute Backwaren schickten. Sie bat Patienten oft, für Meilensteine ​​– Geburtstage, Jubiläen, Hochzeiten –, die sie möglicherweise nicht mehr erleben würden, Karten zu schreiben oder Tonbandaufnahmen anzufertigen. Sie wurde zur Mitarbeiterin des Monats ernannt und innerhalb eines Jahres zur geschäftsführenden Direktorin der Zweigstelle befördert, wo sie ein eigenes Personal für die Missionierung der Sterbebegleitung ausbildete.

Die Dinge begannen sich 2004 zu ändern, als Hospice South von Beverly Enterprises, der zweitgrößten Pflegeheimkette des Landes, gekauft und in eine ihrer Tochtergesellschaften, AseraCare, eingegliedert wurde. Kurz vor dem Verkauf hatte Beverly zugestimmt, eine Geldstrafe von fünf Millionen Dollar und eine zivilrechtliche Einigung in Höhe von 175 Millionen Dollar zu zahlen, nachdem ihr Medicare-Betrug vorgeworfen wurde. Der Aktienwert war gesunken, und der CEO von Beverly hatte beschlossen, dass die Ausweitung seines Hospizimperiums dem Unternehmen dabei helfen würde, stabilere Einnahmen in „bereichen der Gesundheitsdienstleistungen mit hohem Wachstum und hohen Margen“ zu erzielen. Weniger als zwei Jahre später wurde Beverly im Zuge einer Konsolidierungswelle in der Langzeitpflegebranche an eine Private-Equity-Firma verkauft, die es in Golden Living umbenannte.

Es mag kontraintuitiv sein, ein Unternehmen zu führen, das vollständig von Kunden abhängig ist, die nicht lange in dieser Welt leben wollen, aber Unternehmen im Hospizgeschäft können von allen Sektoren im amerikanischen Gesundheitswesen mit dem größten Gewinn bei geringstem Aufwand rechnen. Medicare zahlt den Anbietern einen festen Satz pro Patient und Tag, unabhängig davon, wie viel Hilfe sie leisten. Da die Hospizpflege größtenteils zu Hause stattfindet und das Pflegepersonal nicht mehr als zweimal im Monat vorbeikommen muss, ist es nicht schwer, die Gemeinkosten niedrig zu halten und den Großteil der Arbeit an unbezahlte Familienmitglieder auszulagern – vorausgesetzt, dass bereitwillige Familienmitglieder zur Verfügung stehen .

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Bis zu einem gewissen Punkt belohnt die Art und Weise, wie Medicare die Hospizleistungen gestaltet hat, Anbieter für die Rekrutierung von Patienten, die nicht unmittelbar sterben. Lange Hospizaufenthalte führen zu größeren Gewinnspannen, und stabile Patienten benötigen weniger teure Medikamente und Hilfsmittel als Patienten in den letzten Phasen ihrer Krankheit. Obwohl zunächst zwei Ärzte bescheinigen müssen, dass eine Patientin todkrank ist, kann sie immer wieder als solche rezertifiziert werden.

Fast unmittelbar nach der Übernahme von Asera-Care setzten die Vorgesetzten von Farmer hohe Ziele für die Anzahl der Patienten, die sich für die Vermarkter anmelden mussten, und überreichten denjenigen, die die Aufnahmequoten erfüllten, Bargeldprämien und Vergünstigungen, darunter Popcornmaschinen und Massagesessel. Mitarbeiter, die ihre Zahlen nicht erreichen konnten, wurden entlassen. Farmer war stolz auf ihre Wettbewerbsfähigkeit und sagte gern: „Ich kann einem Eskimo Eis verkaufen.“ Doch als sich ihr Aufgabenbereich auf die Verwaltung der AseraCare-Außenposten in Foley und Mobile ausdehnte, fing sie an, sich über die Forderung, mehr Leichen zu holen, zu ärgern. Vor einem Treffen mit ihrem Vorgesetzten, Jeff Boling, blieb sie lange auf, um Daten über Autounfälle, Krebs und Herzerkrankungen zu sammeln, um herauszufinden, wie viele Menschen in ihrem Gebiet in diesem Jahr voraussichtlich sterben würden. Als sie Boling zeigte, dass die Zahlen nicht mit seinen „ungöttlichen Quoten“ übereinstimmten, blieb er ungerührt. „Wenn du es nicht kannst“, erinnert sie sich, wie er es ihr sagte, „werden wir jemanden finden, der es kann.“

Das größere Problem von Farmer bestand darin, dass ihre Patienten nicht schnell genug starben. Einige gingen angeln, fuhren Traktoren und passten auf ihre Enkelkinder auf. Ihre Langlebigkeit sorgte in der Praxis für Besorgnis wegen einer komplizierten Formel, die die Medicare-Leistungen regelt. Die Bundesregierung ist sich darüber im Klaren, dass ein einzelner Patient möglicherweise nicht innerhalb der vorhergesagten sechs Monate verstirbt, und fordert faktisch eine Rückzahlung von den Hospizen, wenn die durchschnittliche Aufenthaltsdauer aller Patienten sechs Monate überschreitet.

Aber Farmer's Unternehmen hatte wie viele seiner Konkurrenten Wege gefunden, das System auszutricksen und sein Geld zu behalten. Eine Taktik bestand darin, Patienten mit zu langen Aufenthalten „abzuwerfen“ oder zu entlassen. Der Industrie-Euphemismus ist vom Hospiz abgeleitet, obwohl das Patientenerlebnis oft eher einem Rauswurf ähnelt: Windeln, Schmerzmittel, Rollstühle, Pflege und ein Krankenhausbett, das sich eine Person sonst vielleicht nicht leisten könnte. Nach Schätzungen von Farmer verließen im Jahr 2007 siebzig Prozent der von ihrer mobilen Praxis betreuten Patienten das Hospiz lebend.

Eine andere Möglichkeit, Medicare-Gelder zu behalten, bestand darin, die Patientenliste kontinuierlich mit neuen Patienten aufzufüllen. Eines Tages im Jahr 2008 forderte AseraCare angesichts der Möglichkeit einer Rückzahlung einige seiner Geschäftsführer auf, „zweistellige Zulassungszahlen zu erhalten“ und „einen Tag zu haben, der in die Rekordbücher eingehen wird“. In einer Folge-E-Mail, nur eine Stunde später, wurden die Mitarbeiter aufgefordert, „die Barrieren zu umgehen und dies jetzt in die Tat umzusetzen, Ihre Familien brauchen Sie.“

In diesem Sommer drängte Boling Farmer dazu, sich bei Onkologen dafür einzusetzen, dass sie ihre „letzten Atemzüge“ ausliefern: diejenigen, die nur noch wenige Wochen oder Tage zu leben haben. Zu dieser Zeit starb Farmers 59-jährige Mutter an metastasiertem Darmkrebs. Obwohl Farmer wusste, dass der Dienst diesen Menschen in letzter Sekunde gut tun könnte, machte es sie wütend, dass ihr Hospiz sie zynisch verfolgte, um seine Bilanz auszugleichen. Der Druck war so unerbittlich, dass sie manchmal das Gefühl hatte, jemanden zu würgen, aber sie hatte zwei kleine Kinder und konnte nicht aufgeben. Ihr Mann, der ein Kollege bei AseraCare gewesen war, hatte dies bereits getan. Anfang des Jahres war er nach Auseinandersetzungen mit Boling und anderen Vorgesetzten über Quoten zu einem schlechter bezahlten Job bei Verizon gegangen.

Die Vertraute der Farmer bei der Arbeit, Dawn Richardson, teilte ihre Frustration. Als begabte Krankenschwester, die, wie Farmer es ausdrückte, „so ländlich wie eine Rübe“ war, hasste es Richardson, Leute aufzunehmen, die nicht angemessen waren, oder Patienten, die es waren, entlassen zu müssen. Allerdings war sie alleinerziehende Mutter und brauchte einen Gehaltsscheck. Eines Abends Anfang 2009 fanden die beiden zufällig einen anderen Ausweg.

Die lokalen Nachrichten berichteten, dass zwei Krankenschwestern von SouthernCare, einem prominenten Konkurrenten mit Sitz in Alabama, dem Unternehmen vorgeworfen hatten, Steuergelder gestohlen zu haben, indem es nicht anspruchsberechtigte Patienten in ein Hospiz aufgenommen hatte. SouthernCare, das kein Fehlverhalten zugab, einigte sich mit dem Justizministerium auf fast 25 Millionen Dollar, und die Krankenschwestern hatten als Whistleblower einen Teil der Summe erhalten – 4,9 Millionen Dollar, um genau zu sein. Farmer und Richardson waren sich schon lange nicht sicher, was AseraCare von ihnen verlangte. Jetzt wurde ihnen klar, dass das, was sie taten, illegal sein könnte. Sie beschlossen, James Barger anzurufen, einen Anwalt, der eine der Krankenschwestern von SouthernCare vertreten hatte. Im März dieses Jahres half er Farmer und Richardson dabei, eine Whistleblower-Beschwerde gegen AseraCare und Golden Living im nördlichen Distrikt von Alabama einzureichen, in der er dem Unternehmen Medicare-Betrug vorwarf. Der Fall sollte der folgenreichste Rechtsstreit werden, mit dem die Hospizbranche jemals konfrontiert war.

Die Hospizphilosophie wurde in den 1960er Jahren von Dame Cicely Saunders, einer englischen Ärztin und Sozialarbeiterin, in die Vereinigten Staaten importiert, die von den „elenden Gewohnheiten großer, geschäftiger Krankenhäuser, in denen jeder auf Zehenspitzen am Bett und an den Sterbenden vorbeigeht“, entsetzt war Lerne bald, so zu tun, als ob du schläfst. Ihre Gegenpraxis, die sie in einer katholischen Armenklinik im Osten Londons verfeinerte, bestand darin, den „totalen Schmerz“ eines sterbenden Patienten zu behandeln – sein körperliches Leiden, seine spirituellen Bedürfnisse und seine existenzielle Unruhe. In einem Pilotprogramm verschrieb Saunders unheilbar kranken Patienten Cocktails aus Morphium, Kokain und Alkohol – Whiskey, Gin oder Brandy, je nachdem, was sie bevorzugten. Die ersten Ergebnisse waren bemerkenswert. Vorher-Nachher-Fotos von Krebspatienten zeigten ehemals gequälte Gestalten, die Schals strickten und Toasts ausbrachten.

Saunders‘ Vision wurde 1969 zum Mainstream, als die in der Schweiz geborene Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross ihre bahnbrechende Studie „Über Tod und Sterben“ veröffentlichte. Die Probanden in ihrem Bericht verbrachten ihre letzten Tage in einem Krankenhaus in Chicago, und einige von ihnen beschrieben, wie einsam und hart es sich anfühlte, auf einer Intensivstation getrennt von der Familie zu sein. Viele Amerikaner verließen das Buch mit der Überzeugung, dass die Sterbebegleitung in Krankenhäusern unmenschlich sei. Kübler-Ross und Saunders drängten wie ihre Zeitgenossen in der Frauengesundheits- und Deinstitutionalisierungsbewegung auf eine größere Patientenautonomie – in diesem Fall darauf, dass die Menschen mehr Kontrolle darüber haben, wie sie die Welt verlassen. Das erste amerikanische Hospiz wurde 1974 in Connecticut eröffnet. Bis 1981 wurden Hunderte weitere Hospize eröffnet, und kurz darauf erkannte Präsident Ronald Reagan das Potenzial für staatliche Einsparungen – viele Menschen müssen sich kurz vor ihrem Tod unnötigen, teuren Krankenhausaufenthalten unterziehen – und genehmigte Medicare dies die Kosten decken.

Vierzig Jahre später stirbt die Hälfte aller Amerikaner in Hospizpflege. Die meisten dieser Todesfälle ereignen sich zu Hause. Wenn es richtig durchgeführt wird, ermöglicht das Programm den Menschen, so wenig Schmerzen wie möglich zu empfinden und sinnvolle Zeit mit ihren Lieben zu verbringen. Krankenschwestern kommen vorbei, um die Symptome zu behandeln. Helfer helfen beim Baden, bei Medikamenteneinnahme und im Haushalt. Sozialarbeiter helfen Familien über bürokratische Hürden. Geistliche spenden Trost, so viel sie können, und Trauerbegleiter bieten Unterstützung in der Zeit danach. Dieses Jahr habe ich mit mehr als 150 Patienten, Familien, Hospizmitarbeitern, Aufsichtsbehörden, Anwälten, Betrugsermittlern und Sterbebegleitern über das Hospiz gesprochen, und alle haben seine lebenswichtige Mission gelobt. Doch viele waren besorgt darüber, wie leichtes Geld und mangelnde Regulierung zu einer Industrie voller Ausbeutung geführt hatten. In den Jahrzehnten, seit Saunders und ihre Anhänger ihr radikales Konzept im ganzen Land verbreiteten, hat sich das Hospiz von einer Konstellation von Wohltätigkeitsorganisationen, die größtenteils auf Freiwillige angewiesen sind, zu einem 22-Milliarden-Dollar-Giganten entwickelt, der fast ausschließlich von Steuerzahlern finanziert wird.

Zu Beginn dieses Jahrhunderts machten gewinnorientierte Anbieter dreißig Prozent der Branche aus. Heute machen sie mehr als siebzig Prozent aus, und zwischen 2011 und 2019 hat sich die Zahl der Hospize, die sich im Besitz von Private-Equity-Unternehmen befinden, laut Untersuchungen verdreifacht. Die aggregierten Medicare-Margen gewinnorientierter Anbieter sind dreimal so hoch wie die ihrer gemeinnützigen Pendants. Bei der Tageszahlungsstruktur kann ein kleines Hospiz, das nur zwanzig Patienten zum Grundtarif abrechnet, mehr als eine Million Dollar pro Jahr einnehmen. Ein großes Hospiz, das Tausende von Patienten abrechnet, kann Hunderte Millionen kosten. Diese Bundeszahlungen werden im Wesentlichen nach einem Ehrensystem verteilt. Obwohl die Regierung gelegentlich mehr Informationen von den Rechnungsstellern einfordert, vertraut sie im Allgemeinen darauf, dass die Anbieter korrekte Zahlungsansprüche einreichen – ein Modell, das von Kritikern als „Pay and Chase“ verspottet wird.

Jean Stone, die jahrelang als leitende Spezialistin für Programmintegrität bei den Centers for Medicare and Medicaid Services arbeitete, sagte, dass das Hospiz aus drei Gründen ein besonders heikler Bereich für die Polizei sei: „Niemand möchte als eine Einschränkung einer wichtigen Dienstleistung angesehen werden ”; Es ist schwierig, die Eignung eines Patienten im Nachhinein zu beurteilen. und „niemand will über das Ende des Lebens reden.“ Obwohl ein Viertel aller Hospizpatienten das Hospiz erst in den letzten fünf Tagen betreten, entfallen die meisten Medicare-Ausgaben für Hospize auf Patienten, deren Aufenthalt sechs Monate überschreitet. Im Jahr 2018 schätzte das Office of Inspector General des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste, dass unangemessene Abrechnungen durch Hospizanbieter den Steuerzahler „Hunderte Millionen Dollar“ gekostet hätten. Stone und andere, mit denen ich gesprochen habe, gehen davon aus, dass die Zahl weitaus höher ist.

Einige Hospizfirmen bestechen Ärzte, um ihnen neue Patienten zu vermitteln, indem sie Fahrten zu Nachtclubs in Las Vegas anbieten, bei denen alle Kosten übernommen werden, inklusive Flaschenservice und privaten Sicherheitsdiensten. (Der frühere Bürgermeister von Rio Bravo, Texas, der auch Arzt war, erhielt regelrechte Schmiergelder.) Andere mutige, gewinnorientierte Spieler engagieren Familie und Freunde als Scheinkunden, locken Süchtige mit dem Versprechen von kostenlosen Schmerzmitteln und betrügen Menschen Sie beteiligen sich am Programm, indem sie behaupten, es handele sich um kostenlose häusliche Krankenpflege, oder stehlen persönliche Daten, um „Phantompatienten“ anzumelden. Eine 29-jährige schwangere Frau erfuhr erst, dass sie im Revelation Hospice im Mississippi-Delta aufgenommen worden war (das einst 93 Prozent seiner Patienten lebend entließ), als sie ihren Arzt aufsuchte Bluttest. Nach Angaben des FBI versuchte ein Hospizbesitzer in Frisco, Texas, das Medicare-Rückzahlungsproblem zu umgehen, indem er das Personal anwies, Patienten, die zu lange im Dienst blieben, eine Überdosis zu verabreichen. Er schrieb einer Krankenschwester eine SMS über einen Patienten: „Er schafft es besser nicht morgen. Oder ich gebe dir die Schuld.“ Der Eigentümer wurde wegen Betrugs zu mehr als dreizehn Jahren Gefängnis verurteilt, in einem Vergleich, in dem keine Vorwürfe über den Tod von Patienten erhoben wurden.

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Für den Einstieg in das Unternehmen ist kein medizinischer Hintergrund erforderlich. Ich bin auf Hospize gestoßen, die Buchhaltern gehören; Superhosts für Ferienunterkünfte; ein Strafverteidiger, der einen wegen Betrugs verurteilten Hospizmitarbeiter vertrat und gegen den später selbst wegen Hospizbetrugs ermittelt wurde; und ein wegen Drogenvertriebs verurteilter Mann, der Medicare in betrügerischer Absicht mehr als fünf Millionen Dollar für ein Sterbebegleitungsunternehmen in Rechnung stellte, bei dem es um den Umgang mit großen Mengen an Betäubungsmitteln ging.

Sobald ein Hospiz seinen Betrieb aufgenommen hat, ist die Kontrolle kaum noch gegeben. Die Vorschriften verlangen, dass Gutachter alle drei Jahre Hospizbetriebe inspizieren, auch wenn Beschwerden über die Qualität der Pflege weit verbreitet sind. Eine staatliche Überprüfung der Inspektionsberichte von 2012 bis 2016 ergab, dass die Mehrheit aller Hospize schwerwiegende Mängel aufwies, wie z. B. Versäumnisse bei der Schulung des Personals, der Schmerzbewältigung und der Behandlung von Dekubitus. Dennoch bestrafen die Aufsichtsbehörden schlechte Akteure selten. Nach Angaben des Government Accountability Office waren zwischen 2014 und 2017 nur neunzehn der mehr als viertausend US-amerikanischen Hospize von der Medicare-Finanzierung ausgeschlossen.

Da Patienten, die sich für den Dienst anmelden, auf Heilbehandlungen verzichten, kann das Hospiz Patienten schaden, die nicht wirklich sterben. Sandy Morales, die bis vor Kurzem Fallmanagerin bei der California Senior Medicare Patrol-Hotline war, erzählte mir von einem Krebspatienten, der den Zugang zu seiner Chemotherapie-Behandlung verloren hatte, nachdem er ohne sein Wissen ins Hospiz gebracht worden war. Anderen unwissenden Rekruten wurde eine Nierendialyse, eine Mammographie, die Kostenerstattung für lebensrettende Medikamente oder ein Platz auf der Warteliste für eine Lebertransplantation verweigert. Als Reaktion auf Bedenken von Familien haben Morales und ihre Gemeindepartner kürzlich Warnungen auf Spanisch und Englisch in Seniorenwohnhäusern, Bibliotheken und Donut-Läden im ganzen Bundesstaat angebracht. „Haben Sie plötzlich den Zugang zu Ihrem Arzt verloren?“ Die Bekanntmachungen lesen. „Können Sie Ihre Medikamente nicht in der Apotheke bekommen? In acht nehmen! Möglicherweise wurden Sie dazu verleitet, sich für ein Programm anzumelden, das für Sie medizinisch unnötig ist.“

Einige Anbieter machen sich die Tatsache zunutze, dass die Hospizpflege größtenteils hinter verschlossenen Türen stattfindet und dass diejenigen, die gegen eine schlechte Behandlung protestieren, oft zu krank oder zu gestresst sind, um dies zu tun. Eine Möglichkeit, die Unternehmensrenditen zu steigern, besteht darin, die Sterbenden zu „ghosten“. Eine Studie von JAMA Internal Medicine aus dem Jahr 2016 mit mehr als sechshunderttausend Patienten ergab, dass zwölf Prozent in den letzten beiden Lebenstagen keinen Besuch von Hospizmitarbeitern erhielten. (Patienten, die an einem Sonntag starben, hatten besonders viel Pech.) Es wurde festgestellt, dass in gewinnorientierten Hospizen die Rate an Nichterscheinen und begründeten Beschwerden höher ist als in ihren gemeinnützigen Pendants, und dass Patienten unverhältnismäßig oft lebend entlassen werden, wenn sie sich der Erstattungsgrenze von Medicare nähern .

„Es gibt so viele Möglichkeiten, Betrug zu begehen. Warum also diese wählen?“ sagte Stein. Das war mehr oder weniger die Frage, die sich Marsha Farmer und Dawn Richardson gestellt hatten, als sie 2009 ihre Beschwerde gegen AseraCare einreichten. Jetzt, da sie verdeckt arbeiteten, sahen sie sich als Teil der Lösung.

Da es keine Leitplanken gibt, sind Whistleblower wie Farmer und Richardson zur Hauptverteidigungsmaßnahme der Regierung gegen Fehlverhalten im Hospiz geworden – eine Vereinbarung, die James Barger, ihr Anwalt, als „ein lächerliches Maß an Optimismus in ein System mit einem kapitalistischen Zahlungsempfänger und einem …“ beschreibt sozialistischer Zahler.“ Sieben von zehn der größten Hospize in den USA wurden mindestens einmal von ehemaligen Mitarbeitern nach dem Bundesgesetz über falsche Ansprüche verklagt. Das Gesetz enthält eine „qui tam“-Bestimmung – der Begriff leitet sich von einer lateinischen Phrase ab, die mit „wer sowohl im Namen des Königs als auch im eigenen Namen klagt“ übersetzt werden kann –, die Privatpersonen damit beauftragt, Klagen einzureichen, die staatliche Auftragnehmer des Betrugs beschuldigen sie sind an den zurückerhaltenen Geldern beteiligt. Qui-tam-Beschwerden, wie die von Farmer und Richardson, werden zunächst geheim und unter Verschluss eingereicht, um dem Justizministerium die Möglichkeit zu geben, gegen ein Ziel zu ermitteln, ohne den Tippgeber zu enttarnen. Wenn die Regierung beschließt, fortzufahren, übernimmt sie den Rechtsstreit. Allein im Jahr 2021 hat die Regierung mehr als 1,6 Milliarden US-Dollar aus Qui-Tam-Klagen eingezogen, und der Gesamtbetrag, der Whistleblowern zugesprochen wurde, belief sich auf zweihundertsiebenunddreißig Millionen US-Dollar.

In den zwei Jahren, nachdem Farmer und Richardson ihre Beschwerde eingereicht hatten, schliefen beide schlecht. Aber ihr verdecktes Unterfangen wirkte auch kathartisch – eine geistige Wiedergutmachung für einen Job, der ihr Gewissen belastete. Farmer nahm weiterhin Patienten bei AseraCare auf und übergab Barger gleichzeitig Unternehmensdokumente, darunter Tabellen zur Analyse der Aufnahmequoten und eine Schulungs-PowerPoint-Datei, die vom nationalen medizinischen Berater des Unternehmens, Dr. James Avery, verwendet wurde. Avery, ein Lungenarzt, der in seinen Folien gern Seneca, Tolstoi und Primo Levi zitierte, forderte die Krankenschwestern auf, „detektivisch zu sein“ und „nach Hinweisen zu suchen“, wenn ein Patient zunächst nicht auf eine gängige Hospizdiagnose zu passen schien. (Avery sagte, dass er seine Mitarbeiter nie dazu ermutigte, ungeeignete Patienten aufzunehmen.) Manchmal schloss er seine Vorträge mit einer Interpretation eines Gedankens aus Goethes „Faust“ ab: „Ewiges Streben, das kein Ziel hat, sondern nur Fortschritt oder Steigerung, ist ein Horror.“

Barger war beeindruckt von den Aufzeichnungen, die Farmer gesammelt hatte, und noch mehr von ihrer Offenheit über ihre Beteiligung an den Programmen von AseraCare. Sie und Richardson erinnerten ihn an Freunde, die er als Kind gehabt hatte: klug, immer die Sätze des anderen zu Ende bringend, und nicht, wie er sagte, „versuchen, Helden zu sein“. Wie sich herausstellte, waren sie auch nicht die einzigen AseraCare-Mitarbeiter, die Fragen zur Unternehmensethik stellten. Im Jahr zuvor hatten drei Krankenschwestern im Büro in Milwaukee eine Qui-Tam-Beschwerde eingereicht, in der sie ähnliche Unternehmenspraktiken darlegten. Im False Claims Act gibt es die Regel „Wer zuerst die Klage einreicht“, so dass die Krankenschwestern in Wisconsin versucht haben könnten, Farmer und Richardson daran zu hindern, ihren Fall fortzusetzen. Stattdessen beschlossen die Krankenschwestern, sich mit ihren Kollegen aus Alabama zusammenzutun, auch wenn dies bedeutete, dass sie jeweils einen kleineren Anteil an der potenziellen Genesung erhalten würden. Zur Crew gehörte auch Dr. Joseph Micca, ein ehemaliger medizinischer Direktor eines AseraCare-Hospizes in Atlanta. Jedes Hospiz ist verpflichtet, einen Arzt zu engagieren oder einen Vertrag mit ihm zu schließen, um Formulare zu unterzeichnen, die die Eignung eines Patienten für das Programm bescheinigen, und Micca warf dem Unternehmen sowohl unzulässige Anmeldungen als auch Versäumnisse bei der Patientenversorgung vor. In seiner Aussage beschrieb er eine Patientin, die gegen seine Anweisung Morphium erhielt und nach der Genesung von einem Herzinfarkt noch Monate lang in einem Hospiz untergebracht wurde. Die Frau, die schließlich entlassen wurde, lebte noch einige Jahre.

Zu den kritischsten Beweisstücken, die im Zuge des Offenlegungsprozesses auftauchten, gehörte eine Prüfung, die viele der Behauptungen der Whistleblower widerspiegelte. In den Jahren 2007 und 2008 hatte AseraCare die Corridor Group, ein Beratungsunternehmen, damit beauftragt, neun seiner Niederlassungen im ganzen Land zu besuchen, darunter das von Farmer betreute Büro in Monroeville. Die Corridor-Prüfer stellten bei regelmäßigen Patientenbescheinigungstreffen einen „mangelnden Fokus“ auf die Patientenversorgung und „wenig Diskussionen über die Anspruchsberechtigung“ fest. Das klinische Personal war unzureichend geschult, es bestand ein „hohes Potenzial für Versäumnisse bei der Pflege“ und schien aus Angst vor einer Entlassung nicht bereit zu sein, ungeeignete Patienten zu entlassen. Aus E-Mails ging hervor, dass die durch die Prüfung aufgeworfenen Probleme in der obersten Führungsebene von AseraCare, einschließlich der Vizepräsidentin für klinische Operationen, Angie Hollis-Sells, ausführlich diskutiert wurden.

Eines Morgens im Frühjahr 2011 betrat Hollis-Sells mit ungewöhnlich strenger Miene das alte Bankgebäude, in dem sich das Büro in Monroeville befand. Farmer wusste sofort, dass ihre Rolle in dem Fall aufgedeckt worden war. Sie wurde in bezahlten Urlaub nach Hause geschickt, und an diesem Abend tauchten ein halbes Dutzend Kollegen in ihrem mit Schindeln verkleideten Haus im Zentrum der Stadt auf. Manche fühlten sich betrogen. Ihr Manager hatte ihnen ein Geheimnis vorenthalten, das ihren Lebensunterhalt auf den Kopf stellen könnte; Schlimmer noch, ihre Anschuldigungen schienen sie für die Arbeit zu verurteilen, die sie von ihnen verlangt hatte. Doch kurz darauf, als Farmer eine Stelle als Geschäftsführerin eines neuen Hospizunternehmens in Monroeville annahm, schlossen sich ihr Richardson und mehrere andere ehemalige Mitarbeiter an.

Weniger als ein Jahr später intervenierte das Justizministerium nach Durchführung eigener Ermittlungen in der Beschwerde der Whistleblower und forderte schließlich von AseraCare eine Rekordstrafe von zweihundert Millionen Dollar an Geldstrafen und Schadensersatz. Wie Barger seinen Kunden mitteilte, war eine Einigung wahrscheinlich. Die meisten Fälle nach dem False Claims Act erreichen nie ein Geschworenengericht, auch weil Gerichtsverfahren mehr kosten können als Geldstrafen und mit der Gefahr eines Ausschlusses aus dem Medicare-Programm verbunden sind – ein Ergebnis, das für viele medizinische Anbieter einem Bankrott gleichkommt. Im Jahr 2014 reiste Farmer zu ihrer Aussage nach Birmingham und ging davon aus, dass der Fall bald abgeschlossen sein würde. Doch im ersten einer Reihe unerwarteter Ereignisse beschloss AseraCare, zu kämpfen.

Der Prozess USA gegen AseraCare, der am 10. August 2015 vor einem Bundesgericht in Birmingham begann, war einer der bizarrsten Prozesse in der Geschichte des False Claims Act. Um ihre Klage gegen AseraCare zu vertiefen, hatte die Regierung etwa 2100 Patienten des Unternehmens identifiziert, die zwischen 2007 und 2011 mindestens ein Jahr lang im Hospiz gewesen waren. Aus diesem Pool hat ein Palliativpflegeexperte, Dr. Solomon Liao, von der University of California, Irvine, überprüfte die Aufzeichnungen einer Zufallsstichprobe von zweihundertdreiunddreißig Patienten. Er stellte fest, dass etwa die Hälfte der Patienten in der Stichprobe keinen Anspruch auf einen Teil oder die gesamte Hospizpflege hatten, die sie erhalten hatten. Er gelangte außerdem zu dem Schluss, dass nicht anspruchsberechtigte AseraCare-Patienten, deren Verschlechterung auf behandelbare oder reversible Probleme zurückzuführen war, nicht in der Lage waren, die Pflege zu erhalten, die sie brauchten, und dass der Aufenthalt im Hospiz „die Möglichkeit, ihre Lebensqualität zu verbessern, verschlechterte oder erschwerte“.

Vor Beginn des Prozesses gab die Richterin des Falles, Karon O. Bowdre, bekannt, dass sie gute Erfahrungen mit dem Hospiz gemacht habe. Ihre Mutter, die eine ALS-Diagnose hatte, hatte anderthalb Jahre im Militärdienst verbracht und ihr Schwiegervater war kurz vor dem Prozess im Hospiz gestorben. Die Verantwortlichen in dem Fall sind sich nicht einig darüber, ob sie offengelegt hat, dass die Kanzlei, die die Verteidigung von AseraCare wahrnimmt, Bradley Arant, gerade ihren Sohn als Sommerkanzlei eingestellt hatte.

Das Verteidigungsteam hatte bei Bowdre beantragt, das Verfahren in zwei Teile aufzuteilen: Die erste Phase beschränkte sich auf Beweise für die „Falschheit“ der 123 fraglichen Behauptungen und der zweite Teil prüfte unter anderem das „Wissen“ des Unternehmens der Falschheit.“ Das Justizministerium erhob Einwände gegen diese „willkürliche Hürde“ und argumentierte, dass der Zweck des False Claims Act darin bestehe, vorsätzlichen Betrug und nicht versehentliche Fehler zu bekämpfen. „Die Tatsache, dass AseraCare wissentlich einen Plan zur Einreichung falscher Behauptungen durchgeführt hat, ist ein höchst relevanter Beweis dafür, dass die Behauptungen tatsächlich falsch waren“, schrieb die Regierung. Dennoch gab Bowdre in einem beispiellosen rechtlichen Schritt dem Antrag von AseraCare statt.

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Von Prozessanwälten wird erwartet, dass sie über die Relevanz der Beweise der Gegenpartei streiten – und im privaten Sektor werden sie dafür großzügig entschädigt. Aber die Anwälte der Regierung schienen wirklich verwirrt darüber zu sein, was der Richter während der Phase der „Unwahrheit“ des Prozesses in den Gerichtssaal zulassen und was nicht. In langen Diskussionen am Rande, während derer die Geschworenen schmachteten und weißes Rauschen aus den Lautsprechern ertönte, beschimpfte Bowdre die Staatsanwaltschaft für ihre Bemühungen, „den Brunnen“ mit „all diesem belanglosen Zeug zu vergiften, das die Regierung anheizen will, um die Emotionen auszunutzen“. der Jury.“ Ein Großteil ihres Unmuts richtete sich gegen Jeffrey Wertkin, einen der Top-Beauftragten des Justizministeriums für schwierige Betrugsfälle. Als Staatsanwalt Ende dreißig wirkte er gehetzt und koffeinhaltig und hatte in mehr als einem Dutzend Fällen zu einer Einigung beigetragen. Dies war jedoch erst sein zweiter Prozess und Bowdre tadelte ihn wie einen Schuljungen. „Mir wurde schlecht, als ich sah, wie sie ihn behandelte“, erinnerte sich Henry Frohsin, einer von Bargers Partnern. „Irgendwann konnte ich es mir nicht mehr ansehen, also bin ich einfach aufgestanden und gegangen.“

Das vom Richter in der ersten Phase des Prozesses erlassene „Wissensverbot“ schränkte die Zeugenaussagen auf manchmal rätselhafte Weise ein. Richardson zum Beispiel konnte über die Aufnahme von Patienten sprechen, sie konnte jedoch nicht auf den Druck hinweisen, unter dem sie stand, dies zu tun. Die Prüfung durch die Corridor Group, die die Behauptungen von Whistleblowern bestätigte, wurde verboten, da sie keinen direkten Bezug zu den spezifischen Patienten in der Stichprobe der Regierung hatte. Micca, der frühere medizinische Direktor aus Atlanta, durfte aus dem gleichen Grund nicht aussagen. Dennoch gelang es den Zeugen der Regierung über mehrere Tage hinweg, ein Bild von der unbekümmerten Haltung von AseraCare gegenüber der Anspruchsberechtigung von Patienten zu zeichnen. Die ärztlichen Leiter waren, wie in der Branche üblich, Teilzeitkräfte, und die Mitarbeiter sagten aus, dass sie diesen Ärzten irreführende Patientenakten vorgelegt hatten, um sich die Aufnahme zu sichern. Einer sagte, ein Direktor habe vorab leere Zulassungsformulare unterschrieben. „Fragen Sie sich: Wie könnte ein Arzt sein klinisches Urteilsvermögen ausüben“, sagte Wertkin einmal der Jury, „wenn er ein leeres Formular unterschreibt?“

Als Farmer Stellung nahm, fragte Wertkin, ob sie nervös sei. „Heute sehr nervös“, antwortete sie. Sie dachte, die Geschworenen könnten sie wegen Trolling auf Rollstuhlrampen oder anderen Rekrutierungstaktiken verurteilen. Sie hätte sich keine Sorgen machen müssen. Bowdres Einschränkungen hinderten Farmer daran, über vieles auszusagen. „Ich hatte das Gefühl, dass der Richter die Wahrheit nicht wissen wollte“, sagte sie. „Während ich im Zeugenstand war, dachte ich ständig: Warum würden Sie sich die Geschichte nicht anhören?“

Der Großteil der Phase eins wurde von Ärzten dominiert: Liao, der Experte der Regierung, las Auszüge aus Tausenden von Seiten medizinischer Akten vor, um zu erklären, warum er zu dem Schluss gekommen war, dass Patienten nicht förderfähig seien, und die medizinischen Experten von AseraCare vertraten den Standpunkt und waren mit den meisten seiner Aussagen nicht einverstanden Schlussfolgerungen. Der Kern der Verteidigung von AseraCare bestand jedoch darin, dass die gesamte Debatte über die Anspruchsberechtigung im Wesentlichen strittig sei, da der Tod zwar sicher sei, sein Zeitpunkt jedoch nicht. Ein medizinischer Direktor, der ein Hospiz-Zertifizierungsformular unterzeichnet hat, hätte nicht vorhersehen können, ob die Krankheit eines Patienten vom erwarteten Rückgangsverlauf abweichen würde. Sogar Medicare, betonte das Verteidigungsteam, habe festgestellt, dass die Vorhersage der Lebenserwartung „keine exakte Wissenschaft“ sei.

Nach fast zweimonatiger Zeugenaussage berieten die Geschworenen neun Tage lang über Phase eins. Am 15. Oktober 2015 stellten sie fest, dass 86 Prozent der Patienten für einen bestimmten Zeitraum der Hospizpflege nicht in Frage kamen. Hocherfreut eilte Barger aus dem Gerichtssaal, um Farmer anzurufen und ihr mitzuteilen, dass die Jury mit überwältigender Mehrheit zugunsten der Regierung entschieden hatte. Der nächste Teil des Prozesses wird das Tüpfelchen auf dem i sein, erinnert sie sich.

Der nächste Teil ist nie passiert. Ein paar Tage später machte Bowdre eine überraschende Ankündigung: Sie hatte es vermasselt. Die Anweisungen, die sie den Geschworenen gegeben hatte, seien unvollständig gewesen, sagte sie, und aufgrund dieses „schwerwiegenden umkehrbaren Fehlers“ würde sie die Feststellungen der Geschworenen aufheben und einem Antrag von AseraCare auf ein neues Verfahren stattgeben. Sie forderte die Regierung auf, andere Beweise als Liaos Meinung vorzulegen, um zu beweisen, dass die Behauptungen falsch seien; Die Regierung antwortete, dass die Aufzeichnung zahlreiche Beweise für die Falschheit enthielt. Fünf Monate später, im März 2016, erteilte Bowdre AseraCare ein summarisches Urteil.

„Es ist ungewöhnlich, dass ein Richter die Entscheidungen einer Jury aufhebt, ein neues Verfahren anordnet und dann aus eigenem Antrieb ein summarisches Urteil verkündet“, sagte mir Zack Buck, ein Rechtswissenschaftler an der University of Tennessee, der sich mit Betrug im Gesundheitswesen befasst. Der Fall, sagte er, „wurde immer seltsamer.“ Wertkin, der damit gerechnet hatte, mit diesem seltenen Artikel – einem Geschworenenurteil in einem Fall nach dem False Claims Act – nach Washington, D.C. zurückzukehren, sagte später, er habe das Gefühl, als sei mir „der Boden unter den Füßen weggerissen worden“.

In einer weit verbreiteten Stellungnahme schrieb Bowdre, dass klinische Meinungsverschiedenheiten unter Ärzten allein nicht ausreichten, um eine Behauptung als falsch zu entkräften. Andernfalls würden Hospizanbieter haftbar gemacht, „jedes Mal, wenn die Regierung einen medizinischen Experten findet, der mit ihrem Arzt nicht übereinstimmt“, und „das Gericht sich weigert, diesen Weg einzuschlagen“. Das Justizministerium legte gegen Bowdres Urteil Berufung ein, aber viele in der Hospizbranche begrüßten die Meinung. „Die Auswirkungen sind enorm“, sagte Buck. „Unser System basiert größtenteils auf dem Ermessen eines Arztes, und wenn man nicht sagen kann, dass der Arzt Unrecht hat, ist die Fähigkeit der Regierung, solche Fälle anzustrengen, wirklich eingeschränkt.“ In Leitartikeln und im Rahmen von Vorträgen begrüßten Verteidiger von Gesundheitsunternehmen den Beginn einer Post-AseraCare-Ära.

In diesem Jahr beendete Dr. Scott Nelson, ein Hausarzt in Cleveland, Mississippi, eine lukrative Dienstreise im Hospizberuf. Laut einem Spezialagenten im Büro des Generalinspektors des Gesundheitsministeriums hatte Nelson seit 2005 etwa siebenhundertdreiundsechzig Patienten an fünfundzwanzig Hospize überwiesen, von denen er bei vierzehn als medizinischer Direktor beschäftigt war. Einige von Nelsons Patienten wussten jedoch nicht, dass sie sterben würden, und blieben ein Jahrzehnt oder länger hartnäckig am Leben.

Nach eigenen Angaben des Arztes erhielt er im Laufe von etwa sechs Jahren etwa vierhunderttausend Dollar für seine nebenberufliche Tätigkeit als medizinischer Direktor bei acht dieser Unternehmen. Mittlerweile erhielten die zum Teil miteinander verwandten Hospizbesitzer für die von ihm attestierten Patienten insgesamt mehr als fünfzehn Millionen Dollar von Medicare. In einem Plan, von dem der Spezialagent Mike Loggins später aussagte, dass er sich „wie ein Krebsgeschwür“ über das Mississippi-Delta ausbreitete, fuhren Hospize in Bussen voller Menschen zu Nelsons Klinik. Der Besitzer von Word of Deliverance Hospice – einem Kleinstadtanbieter, der Nelson kurzzeitig auf seine Gehaltsliste setzte – kaufte einen dreihunderttausend Dollar teuren Rolls-Royce, der später von der Regierung beschlagnahmt wurde. Nelson, der Anfang des Jahres wegen Betrugs im Gesundheitswesen in sieben Fällen verurteilt wurde, erzählte mir, dass er gierigen Hospizunternehmern zum Opfer gefallen sei, die bei der Anhäufung illegaler Einschreibungen Hunderte von „Fälschungen seiner Unterschrift auf Drittklässlerebene“ vorgenommen hätten und dass er davon ausgegangen sei, dass andere von ihm unterschriebene Formulare der Wahrheit entsprächen. Nelson wartet auf die Verurteilung und hat einen Antrag auf Anfechtung des Urteils gestellt.

Im Mississippi-Delta herrscht ein akuter Mangel an Erstversorgern – ein Problem, das zu den schlechten Gesundheitsergebnissen in der Region beiträgt. Als ich einige der Betrugsopfer in dem Fall besuchte, die allesamt Schwarze waren, erzählten sie mir, dass die Erfahrung, betrogen zu werden, ihr Misstrauen gegenüber einem Gesundheitssystem verstärkt habe, das ohnehin schon unerreichbar schien. Einige der Patienten, die Nelson für die Hospizaufnahme zugelassen hatte, waren in den Vierzigern und Fünfzigern. Einer hatte eine kognitive Behinderung und ein anderer konnte nicht lesen. Marjorie und Jimmie Brown, ehemalige Highschool-Liebe in den Siebzigern, erfuhren erst 2017, dass sie im Lion Hospice eingeschrieben waren, als Loggins an die Vordertür ihres gelben Backsteinbungalows klopfte. Ein Mitarbeiter von Lion hatte die Browns dazu verleitet, ihr Recht auf Heilbehandlung einzutauschen, und Nelson – von dem sie noch nie gehört, geschweige denn gesehen hatten – war einer von zwei Ärzten, deren Namen auf den Unterlagen standen.

Der Verlust des Zugangs zur Pflege ist kaum das Einzige, was bei Patienten, die unsachgemäß einem Hospiz zugewiesen werden, schiefgehen kann. Im Mai 2016 fand Lyman Marble seine Frau Patricia bewusstlos und mit dem Gesicht nach unten in ihrem Bett liegend. In einem Krankenhaus in der Nähe ihres Hauses in Whitman, Massachusetts, waren die Ärzte schockiert über die hohen Dosen Opiate, die ihr verschrieben worden waren. Ein Suchtspezialist stellte später fest, dass sie täglich Dutzende Percocet-Tabletten einnahm. Erst nachdem Lyman den Ärzten gesagt hatte, sie sollten sie „wie Elvis rausspülen“, kam ihre Familie zu dem Verdacht, dass ihre Gesundheitskrise durch die Hospizpflege selbst verursacht wurde.

Die Marbles, die seit mehr als fünfzig Jahren verheiratet waren, arbeiteten in verschiedenen Berufen zusammen, unter anderem leiteten sie eine Karnevalsfahrt zum Thema Weltraum. Fünf Jahre zuvor war Patricia in ein Hospiz von Amedisys, dem drittgrößten Anbieter des Landes, eingeliefert worden. Die Diagnose lautete: chronisch obstruktive Lungenerkrankung im Endstadium.

Sie war siebzig Jahre alt und hatte gesundheitliche Probleme: Sie benutzte einen Rollstuhl und zusätzlichen Sauerstoff und litt an Diabetes, Bluthochdruck und einem gutartigen Tumor, der ihr Schmerzen verursachte. Diese Schmerzen waren mit einem Fentanylpflaster behandelt worden, aber als sie im Hospiz war, verschrieb ihr der medizinische Direktor, Dr. Peter Roos, auch Morphium, Vicodin, Ativan und Gabapentin. In den nächsten fünf Jahren verschrieb er ihr weiterhin Betäubungsmittel und zertifizierte sie dreißig Mal erneut für die Hospizaufnahme. (Roos, der in einer eidesstattlichen Erklärung sagte, er habe Morphium verschrieben, um Marbles Atembeschwerden zu lindern, reagierte nicht auf Anfragen nach einer Stellungnahme.) Gerichtsdokumente enthüllten später, dass Bargeldprämien eine Belohnung für gute Einschreibungszahlen in dieser Zweigstelle von Amedisys waren und dass Krankenschwestern war zurückgetreten, nachdem man sie unter Druck gesetzt hatte, Patienten aufzunehmen und erneut zu zertifizieren, von denen sie nicht glaubten, dass sie sterben würden.

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Während Patricia sich in der Obhut von Amedisys befand, konnte sie sich manchmal nicht erinnern, wer oder wo sie war. „Ich fühlte mich, als wäre ich tot“, sagte sie später. „Es gab mir einfach das Gefühl: ‚Das stimmt, ich bin am richtigen Ort, weil ich sterben werde.' Doch nachdem Lyman erfuhr, dass er „das Hospiz feuern“ konnte, wie er es ausdrückte, und Patricia langsam von den Betäubungsmitteln entwöhnt wurde, kehrte ihr Gedächtnis zurück und ihre Atmung verbesserte sich. Lyman, der geglaubt hatte, dass er seine Frau jeden Moment verlieren könnte (irgendwann hatte Amedisys gefragt, ob er die Beerdigung arrangieren würde), war von ihrer Verwandlung verblüfft. Heute, mehr als ein Jahrzehnt nach ihrer ersten Aufnahme ins Hospiz, ist Patricia immer noch opioidfrei und hat ihre verlorenen Jahre als „auf dem Mond oder irgendwo anders“ beschrieben. Für dieses Missgeschick stellte das Unternehmen Medicare fast eine halbe Million Dollar in Rechnung. Letztes Jahr hat Amedisys eine Klage der Marbles mit 7,75 Millionen US-Dollar beigelegt. Das Unternehmen lehnte eine Stellungnahme mit der Begründung ab, dass die Einigung vertraulich sei.

Da es fast genauso schwierig ist, herauszufinden, was einen „guten Tod“ ausmacht, wie herauszufinden, was ein gutes Leben ausmacht, ist es Familien möglicherweise nicht immer klar, wenn das Hospiz sie im Stich lässt – selbst wenn sie in der Branche arbeiten. Im November 2014 stürzte Carl Evans, ein 77-jähriger ehemaliger Hausmeister aus Orange County, und bei seinem Krankenhausaufenthalt wurde vorläufig Thymuskrebs im Endstadium diagnostiziert. Kurz darauf wurde er in ein Pflegeheim entlassen und in einem Hospiz von Vitas, einem der größten Anbieter von Sterbebegleitung in den Vereinigten Staaten, aufgenommen. Andrea Crawford, eine seiner Töchter, war Hospizkrankenschwester und hatte zu Beginn ihrer Karriere für das Unternehmen gearbeitet. Als sie ihren Vater in seinem Privatzimmer besuchte, das über ein Sofa und einen Flachbildfernseher verfügte, erzählte er ihr, dass er „wie ein König“ behandelt werde.

Evans lebte vor seinem Sturz unabhängig mit seiner langjährigen Freundin. Und im Gegensatz zu vielen Hospizpatienten blieb er mobil und gesellig, mit einem großen Appetit, der in seinen Krankenakten deutlich zu erkennen war. Am frühen Morgen des 22. November kletterte er auf der Suche nach einer nicht-institutionellen Mahlzeit aus dem Fenster und stieg in einen Bus zum Haus seiner Freundin. (Sein bevorzugtes Fahrzeug, ein liebevoll gepflegter burgunderfarbener Trans Am, war nicht verfügbar.) Ein Freund der Familie fand ihn schließlich dreißig Meilen entfernt.

Als Evans zurückkam, ordnete Dr. Thomas Bui, ein medizinischer Direktor bei Vitas, ihm dringend Phenobarbital an, ein Barbiturat, das manchmal gegen Unruhe verschrieben wird und extreme Schläfrigkeit verursachen kann. Ein paar Tage später fügte Bui, wie Vitas-Aufzeichnungen zeigen, der Mischung Keppra hinzu, ein Medikament gegen Krampfanfälle, das auch beruhigende Eigenschaften hat. Evans hatte keine bekannte Vorgeschichte von Anfällen, und Crawford vermutete später, dass die beiden Medikamente verschrieben worden waren, um ihn aus Bequemlichkeit für das Personal zu unterdrücken. Nach der Zugabe von Keppra, wie seine Tabelle zeigt, wurde Evans wackelig auf den Beinen und dann so lethargisch, dass er nicht aus dem Bett aufstehen konnte – obwohl er wachsam genug blieb, um vor seinem plötzlichen Verfall Angst zu haben. Crawford war besorgt und führte die Veränderung auf die Medikamente zurück, die er einnahm, ebenso wie ein Vitas-Mitarbeiter, wie aus medizinischen Unterlagen hervorgeht. Am 6. Dezember starb Evans.

Die offizielle Todesursache war Krebs (bei Hospizpatienten werden normalerweise keine Autopsien durchgeführt), aber Evans‘ Familie reichte Klage gegen Vitas und Bui ein. Die Klage wurde beigelegt und Vitas bestreitet die Vorwürfe des Fehlverhaltens. Bui, der in einer Aussage sagte, er habe Evans Medikamente gegeben, um seine Unruhe zu lindern, reagierte nicht auf Anfragen nach einem Kommentar. Die kalifornische Ärztekammer verhängte gegen ihn Disziplinarstrafen für die Behandlung des Falles. Ihm wurde eine dreijährige Bewährungsstrafe auferlegt, in der es ihm verboten war, allein zu praktizieren, und er wurde angewiesen, einen Kurs über sicheres Verschreiben zu absolvieren.

Verfahren wegen Kunstfehlern gegen Hospize sind selten. Reza Sobati, ein Anwalt für Gewalt gegen ältere Menschen, der Evans‘ Familie vertrat, sagte mir: „Die Verteidigung, die wir in einem Pflegeheimfall oft erhalten, ist, dass sie sowieso an ihren Problemen sterben würden.“ Im Hospiz ist das noch schwieriger zu bewältigen, da ein Arzt buchstäblich bescheinigt hat, dass es passieren wird.“

Als Crawford anschließend die Krankenakten durchging und versuchte zu verstehen, was mit ihrem Vater passiert war, stieß sie auf einige Notizen, die sie überraschten. Als Evans ins Hospiz kam, hatte Vitas ihm eine erhöhte Pflegestufe bescheinigt, die für Patienten mit unkontrollierten Schmerzen oder schweren und anspruchsvollen Symptomen gedacht war, die Evans nicht hatte. Als Hospizkrankenschwester wusste Crawford, dass eine solche Kodierung es Vitas ermöglichte, Medicare mehr – etwa viermal mehr – pro Tag in Rechnung zu stellen, als es für einen Routinepatienten der Fall wäre. (Vitas bestreitet eine unangemessene Abrechnung.)

Im Jahr 2016, nicht lange nachdem Richter Bowdre den AseraCare-Fall abgewiesen hatte, begann jemand, anonym Unternehmen zu kontaktieren, gegen die versiegelte Qui-Tam-Beschwerden vorlagen. In diesen versiegelten Beschwerden wurden die Whistleblower und die Einzelheiten ihrer Anschuldigungen genannt – Informationen, die die beschuldigten Unternehmen nutzen könnten, um staatlichen Ermittlern und ihren Vorladungen zuvorzukommen oder möglicherweise Informanten einzuschüchtern und zum Schweigen zu bringen. Als ein General Counsel einer Technologiefirma die mysteriöse Voicemail zurückschickte, bot der Insider, der sich Dan nannte, an, eine Beschwerde mit dem Namen des Unternehmens gegen eine „Beratungsgebühr“ von dreihunderttausend Dollar, vorzugsweise in Bitcoin, weiterzugeben.

Der Anwalt alarmierte das FBI und begann, seine Gespräche mit Dan aufzuzeichnen, darunter eines, bei dem es um die Übergabe der Dokumente im Silicon Valley ging. Am Morgen des 31. Januar 2017 schickte Dan einem FBI-Agenten, der sich als einer der Mitarbeiter des Technologieunternehmens ausgab, eine SMS mit der Adresse eines Hotels in Cupertino und wies ihn an, kurz nach „in der Lobby auf „einem Stuhl mit einer Zeitung darauf“ zu sitzen. die Wasserstation.“ Kurz nachdem sich der Undercover-Agent hingesetzt hatte, kam Dan mit einer Kopie der Beschwerde auf ihn zu und wurde verhaftet. Es stellte sich heraus, dass Dan, der laut FBI eine Perücke trug, der ehemalige Staatsanwalt Jeffrey Wertkin war.

Zu diesem Zeitpunkt hatte Wertkin das Justizministerium verlassen, um Partner der Elite-Anwaltskanzlei Akin Gump zu werden, ein Job, der 450.000 Dollar pro Jahr einbrachte. In seiner Biografie auf der Website des Unternehmens heißt es, dass er, nachdem er mehr als zwanzig Betrugsfälle geleitet hatte, „aus erster Hand über die rechtlichen und praktischen Überlegungen Bescheid wusste, die staatliche Ermittlungen prägen“. Im Rahmen einer Verschwörung, die seine ehemaligen Kollegen im Justizministerium als „das schwerwiegendste und ungeheuerlichste Beispiel öffentlicher Korruption durch einen Anwalt des Justizministeriums in jüngster Zeit“ bezeichneten, hatte Wertkin auf dem Weg zur Tür mindestens vierzig versiegelte Qui-Tam-Beschwerden entgegengenommen gehört zur Abteilung für Zivilbetrug.

Später führte er seine kurzlebige Kriminalität, die sein Verteidigungsteam mit „einer Szene aus einem Actionfilm der zweiten Klasse“ verglich, auf das zurück, was sich im Gerichtssaal von Richter Bowdre ereignet hatte. Wertkins Frau sagte in einem Brief an das Gericht, dass er vom AseraCare-Prozess nach Hause zurückgekehrt sei und ein „Hülle von einem Mann“ gewesen sei, der viel getrunken und mehrere Tage damit verbracht habe, im Bett Filme auf seinem Handy anzusehen. Wertkin, der sich 2017 schuldig bekannte und zu zweieinhalb Jahren Gefängnis verurteilt wurde, schrieb in einer Erklärung, dass die Wende der Regierung in dem Fall ihn dazu veranlasst habe, „Dinge in Frage zu stellen, an denen ich noch nie zuvor gezweifelt habe.“ Funktioniert das System überhaupt?“ Bei seiner Urteilsverkündung argumentierte ein Staatsanwalt, dass der False Claims Act selbst eines von Wertkins Opfern sei. „Der False Claims Act ist nicht in der Lage, Betrug abzuschrecken, wenn Whistleblower dem Justizministerium nicht vertrauen können“, sagte sie. „Wir haben keine Möglichkeit abzuschätzen, welche abschreckenden Auswirkungen es auf Whistleblower haben könnte, basierend auf dem, was der Angeklagte getan hat, um ihre Geheimhaltung zu kompromittieren.“

Am 9. September 2019 erhielt der False Claims Act einen zweiten Schlag, als das US-Berufungsgericht für den elften Gerichtsbezirk ein lang erwartetes Urteil im Fall AseraCare veröffentlichte. Die Richter stimmten Bowdre zu, dass die Regierung mehr als die Aussage eines externen Experten brauchte, um zu beweisen, dass eine Behauptung falsch war. Sie hoben jedoch Bowdres zusammenfassendes Urteil auf und sagten, dass die Staatsanwaltschaft alle ihre Beweise hätte vorlegen können müssen, einschließlich AseraCares angeblichem „Wissen über die Falschheit“, und schickten den Fall zur Wiederaufnahme des Verfahrens an ihren Gerichtssaal zurück. „Wenn der Torpfosten in den letzten Sekunden eines Spiels bewegt wird“, schrieben die Schiedsrichter, „sollte die Mannschaft mit dem Ball zumindest noch eine weitere Gelegenheit haben, ihn in die Endzone zu schlagen.“

Die Regierung schien jedoch nicht begeistert davon zu sein, den AseraCare-Fall vor Bowdre ein zweites Mal zu verhandeln. Wertkin war die Anwaltslizenz entzogen worden und er verbüßte seine Strafe, und einige seiner ehemaligen Kollegen waren in die Privatwirtschaft gegangen. Im Februar 2020, elf Jahre nachdem Farmer und Richardson ihre Beschwerde eingereicht hatten, einigte sich die Regierung mit AseraCare auf eine Einigung über eine Million Dollar. Wie in den meisten derartigen Vergleichen zahlte AseraCare den Betrag, gab kein Fehlverhalten zu und durfte weiterhin Medicare in Rechnung stellen. Jack Selden, ein Partner bei Bradley Arant, der im Verteidigungsteam arbeitete, sagte gegenüber der Fachzeitschrift Law360: „Wenn ein Fall mit einer Million US-Dollar geklärt wird, obwohl die Ansprüche sich auf über 200 Millionen US-Dollar belaufen, spricht das meiner Meinung nach für sich.“

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Unter einem bestimmten Gesichtspunkt haben Wertkins Versuche, staatliche Auftragnehmer abzuschütteln, die Transaktionslogik deutlich gemacht, die dem False Claims Act zugrunde liegt. Selbst für einige ihrer größten Nutznießer ähneln diese Qui-tam-Vereinbarungen inzwischen einer gegenseitigen Schutzschlägerei: Führungskräfte behalten ihre Jobs und ihre Unternehmen stellen weiterhin Medicare in Rechnung; Whistleblower und ihre Anwälte erhalten einen Anteil; und Anwälte des Justizministeriums können von ihrem Ruf als hartnäckiger Betrüger profitieren, indem sie sich an Anwaltskanzleien wenden, um die Unternehmen zu verteidigen, die sie einst strafrechtlich verfolgt haben.

Im Jahr 2020, nicht lange nachdem sich AseraCare mit der Regierung geeinigt hatte, wurde das Unternehmen für 235 Millionen Dollar von Amedisys gekauft, das mit seinen eigenen Problemen zu kämpfen hatte. Eine Krankenschwester aus einem Amedisys-Büro in South Carolina hatte eine Klage eingereicht, in der sie dem Unternehmen vorwarf, nicht berechtigte Patienten aufzunehmen, Unterlagen zu fälschen und Prämien an das Personal auszuzahlen, um neue Mitarbeiter anzulocken. (Amedisys bestreitet die Vorwürfe.) Diesmal weigerte sich die Regierung, sich dem Fall der Krankenschwester anzuschließen.

Als ich Farmer Anfang dieses Jahres in ihrem Haus in Alabama besuchte, stapelten sich Kisten im Wohnzimmer. Sie bereitete sich auf einen bevorstehenden Umzug nach Missouri vor, wo ihr Mann eine Stelle bei einem gemeinnützigen Hospiz- und häuslichen Gesundheitsunternehmen angenommen hatte. Farmer blieb eng mit Richardson verbunden, der mir sagte: „Ich habe jetzt eine ganz andere Sicht auf die Gerechtigkeit in Amerika.“ Es wird definitiv durch den Dollarschein angetrieben.“ Doch die Frauen sprachen nicht mehr über den Prozess. „Niemand hat sich wirklich darum gekümmert“, sagte Farmer. „Der Regierung war es egal, dem Richter war es egal, und das ganze Geld dieser Leute war verschwendet.“ Farmer saß in einem bequemen Liegesessel und stieß beim Sprechen einen kurzen, scharfen Husten aus. Im Dezember wurde bei ihr eine aggressive Form von Brustkrebs diagnostiziert, und die Chemotherapie hatte sie anfällig für anhaltende Infektionen gemacht.

Die Hospizleistung erfordert eine Dichotomie zwischen der Pflege der Lebenden und der Pflege der Sterbenden, obwohl die Kategorien in Wahrheit oft nicht zu unterscheiden sind. Die meisten älteren Menschen erleiden in den letzten Jahren ihres Lebens eine chronische Behinderung oder eine Krankheit und benötigen besondere Pflege, um sicher zu Hause zu bleiben. Diese Hilfe ist selten verfügbar, und Amerikaner landen oft im Fegefeuer der Sozialhilfe und sind gezwungen, ihre Ersparnisse aufzugeben, um Anspruch auf eine staatlich finanzierte Hilfskraft oder ein Pflegeheimbett zu haben. „Wir denken alle, dass es uns nicht treffen wird, aber wenn man einen Schlaganfall erleidet und bankrott geht, wird man nicht einfach rausgehen und sich in der Wüste erschießen“, sagt Dr. Joanne Lynn, eine ehemalige Anwältin für Altenpflege sagte mir ein medizinischer Beamter der Centers for Medicare and Medicaid Services. Wenn man einmal in das Reich der Kranken vordringe, könne man leichter erkennen, dass einige Probleme, die als Hospizbetrug eingestuft würden, in Wirklichkeit Probleme des unzureichenden Langzeitpflegesystems in diesem Land seien.

In den 1970er Jahren arbeitete Lynn in einem der ersten Hospize in den Vereinigten Staaten. Damals hatten die meisten Patienten Krebs und starben innerhalb weniger Wochen; Die sechsmonatige Anleitung war ursprünglich auf ihre Bedürfnisse zugeschnitten. Heutzutage leidet die Mehrheit der Hospizpatienten an chronischen Krankheiten, darunter Herzerkrankungen und Demenz. Und einige von ihnen – unabhängig davon, ob sie noch sechs Monate oder sechs Jahre zu leben haben – sind auf die häusliche Unterstützung und ganzheitlichen Dienste des Hospizes angewiesen, die sonst nicht verfügbar wären. Doch im aktuellen System stehen die Anbieter (einschließlich ethischer Anbieter) angesichts der steigenden Zahl von Patienten mit unklaren Prognosen unter finanziellem Druck, diejenigen im Stich zu lassen, die nicht schnell genug sterben. Es ist ein typisch amerikanisches Versagen der Vorstellungskraft, dass Menschen mit schrecklichen, aber unvorhersehbaren Rückgängen so gut wie tot sind.

Elisabeth Kübler-Ross glaubte zu verstehen, warum Gesellschaften die Alten und Sterbenden isolieren: Sie erinnern den Rest von uns an unsere eigene Sterblichkeit. Diese Abneigung könnte zum Teil erklären, warum jahrzehntelange Warnungen vor der Hospizpflege – darunter ein ganzes Vierteljahrhundert gezielter Warnungen des Büros des Generalinspektors im Gesundheitsministerium – weitgehend unbeachtet geblieben sind. In letzter Zeit waren einige der Berichte jedoch so beunruhigend (Maden, die Ernährungssonden umkreisen, kraterartige Dekubitus), dass Mitglieder des Kongresses Reformen gefordert haben, und die Centers for Medicare and Medicaid Services sind dabei, einige zu erlassen. Die Agentur hat gerade damit begonnen, der Öffentlichkeit eine größere Auswahl an Daten über Hospizanbieter zur Verfügung zu stellen, darunter auch die durchschnittliche Anzahl der Besuche, die Krankenschwestern und Sozialarbeiter in den letzten Lebenstagen eines Menschen machen. Noch wichtiger ist, dass die Behörde nun befugt ist, Geldbußen gegen problematische Anbieter zu verhängen, falls sie sich dazu entschließt, davon Gebrauch zu machen. (Früher bestand die einzige Folgestrafe der Agentur für schlechte Hospize darin, sie aus dem Medicare-Programm auszuschließen, eine Option, die sie selten in Anspruch nahm.)

Auch einige Landesgesetzgeber stellen tiefergehende Fragen zur Sterbebegleitung. In diesem Jahr verhängte Kalifornien im Anschluss an eine Untersuchung der Los Angeles Times ein Moratorium für neue Hospize, und staatliche Rechnungsprüfer schlugen Alarm wegen einer Reihe winziger neuer Hospize, einige mit fiktiven Patienten und medizinischem Personal, die an „großen“ Hospizen beteiligt waren. Umfangreicher, gezielter Versuch, Medicare zu betrügen.“ Allein im Los Angeles County gibt es mehr als tausend Hospize, neunundneunzig Prozent davon sind gewinnorientiert. Im Vergleich dazu gibt es in Florida, wo im Gegensatz zu Kalifornien von neuen Anbietern der Nachweis eines Bedarfs an ihren Diensten verlangt wird, 51 Hospize.

Aber wenn die Regulierungsbehörden eine Tür schließen, öffnen sie manchmal ein Fenster. Die von mir überprüften Lizenzierungsdaten deuten darauf hin, dass sich der Hospizboom nach Osten ausdehnte, als die Prüfung von Anbietern von Sterbebegleitung in Kalifornien zunahm. In Clark County, zu dem Las Vegas gehört, hat sich die Zahl neuer Hospize in den letzten zwei Jahren mehr als verdoppelt, und in Harris County, zu dem Houston gehört, ist die Zahl fast genauso schnell gestiegen. Sheila Clark, die Präsidentin der California Hospice and Palliative Care Association, führte einen Teil des Anstiegs der neuen Lizenzen auf ein System namens „Churn and Burn“ zurück.

„Anbieter eröffnen ein Hospiz und rechnen, rechnen, rechnen“, sagte sie. Sobald dieses Hospiz geprüft wird oder die Medicare-Erstattungsgrenze erreicht, schließt es, behält das Geld, kauft eine makellose Lizenz mit einer neuen Medicare-Rechnungsnummer, überweist seine Patienten und streicht wieder Geld ein. Die Leiter zweier gemeinnütziger Hospize im Südwesten erzählten mir, dass sie Patienten aufgenommen hätten, die vor solchen neuen Anbietern geflohen seien. Einige Patienten wechselten, weil sie während ihrer Zeit bei den Start-up-Hospizen seit zwei Wochen keine Krankenschwester gesehen hatten und niemand ans Telefon ging.

An einem regnerischen Morgen im November befand ich mich auf einem riesigen, sandfarbenen Einkaufsplatz am Stadtrand von Phoenix. Der Komplex wurde im Stil einer spanischen Hacienda gestaltet und verfügt über einen zentralen Innenhof, einen Steinbrunnen und einen stattlichen Glockenturm. Maricopa County war ein weiterer Ort, an dem sich die Zahl der Hospize innerhalb von zwei Jahren verdoppelt hatte; Dreiunddreißig neue waren, wie aus den Lizenzdaten hervorgeht, unter dieser einzigen Adresse aufgetaucht. Es gab kein Gebäudeverzeichnis, aber irgendwann wurde mir klar, dass die meisten Hospize im Untergeschoss zusammengedrängt waren. In allen Hospizen war die gleiche Telefonnummer aufgeführt, unter der die Inspektoren anrufen konnten, und einige hatten die gleiche Entschuldigung an die Tür geklebt: „Tut mir leid, dass wir Sie vermisst haben! Wir sind in 45 Minuten zurück. Wenn Sie sofortige Hilfe benötigen, rufen Sie uns bitte an.“ Jedes Mal, wenn ich die angegebene Nummer anrief, bekam ich einen Anrufbeantworter, dessen Mailbox voll war.

Als ich an der Ring-Videotür von B-116 klingelte, wo mindestens neun Hospize untergebracht waren, sagte mir der Mann, der antwortete, dass der Manager sich derzeit auf der anderen Seite des Gebäudes befinde. Als ich auf die andere Seite ging und die B-117 anrief, nahm derselbe Mann ab. Er spürte meine Verwirrung und sagte: „Ich bin nur die Stimme an der Tür.“ Sein Name war Ted Garcia und er war beauftragt worden, die Hospize von seinem Laptop zu Hause aus zu überwachen. Ich erzählte ihm, dass ich nach einer ausgebildeten Krankenschwester namens Svetik Harutyunyan suche, die als CEO mehrerer Hospize in der Nachbarschaft aufgeführt ist, darunter Ruby, Sapphire und Garnet, die sich innerhalb des Komplexes befinden, sowie Platinum und Bright Star , und First Light, die Straße runter. Ich sagte Garcia, dass ich Harutyunyan vor allem nach Ruby Hospice fragen wollte, das ich in einer Online-Anzeige für eine Viertelmillion Dollar zum Verkauf gesehen hatte.

Am Tag zuvor hatte ich in einem niedrigen Gebäude in Los Angeles nach ihr gesucht, das die Aufmerksamkeit der Wirtschaftsprüfer auf sich gezogen hatte. Laut staatlichen Aufzeichnungen gibt es an dieser Adresse 129 Hospize – ein Zehntel des Bestands der Stadt. Als ich an die Tür eines Hospizes klopfte, dessen Lizenzdaten mit Harutyunyan in Verbindung gebracht worden waren, sagte mir ein Mitarbeiter, dass niemand mit diesem Namen involviert sei. Als Harutyunyan und ich später telefonierten, gab sie zu, Hospize in Kalifornien und Arizona zu besitzen und sagte, dass die Vereinbarung legal sei. Sie habe gewollt, dass jedes Mitglied ihrer Familie eines habe, sagte sie.

Garcia teilte mir durch die Türklingel mit, dass die Hospize, die er überwachte, seines Wissens nach keine echten Patienten behandelten; Stattdessen waren die Büros eine Art „Haltestelle“, um die Lizenzen mit den erforderlichen physischen Adressen am Leben zu halten, bis die Nachfrage ansteigen konnte. Die Remote-Arbeit sei langweilig, gab er zu. Abgesehen davon, dass gelegentlich Inspektoren vorbeikamen und vorbeikommende Menschen nachts vor den Türen ihre Notdurft verrichteten, war mein Besuch der aufregendste, den er seit Monaten gesehen hatte. Als der Regen nachließ und ich im verlassenen Hof saß und überlegte, welchen von Harutyunyans Betrieben ich als Nächstes besuchen sollte, kam mir der Gedanke, dass diese Welt der Papierhospize – ohne Patienten, mit sechsstelligen Werten und bewacht von virtuellen Wachen – das vielleicht könnte der deutlichste Ausdruck der ungezähmten Grenzen der Branche sein, auf die ich stoßen würde.

Später am Nachmittag erzählte mir Garcia, dass er begonnen habe zu recherchieren, ob er selbst ein Hospiz eröffnen könne. Der Markt war größer und lukrativer, als er gedacht hatte. Er sagte, Menschen in Montana, Texas und Tennessee hätten im Internet Anzeigen für „schlüsselfertige Hospize“ für bis zu einer halben Million Dollar geschaltet. Er rief einen Ex-Polizisten an, den er kannte, um zu fragen, ob er mitmachen wollte. „Wir können einen Gewinn machen und ihn aufteilen“, sagte er. ♦

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